申请人：姓名、性别、出生年月、身份证号码 、工作单位、住所、 邮政编码、联系电话。

委托代理人：姓名、工作单位及职务、联系方式。              

法人或者其他组织：单位名称、营业执照号码、住所。                                            

法定代表人或者主要责任人：姓名、职务 。

委托代理人：姓名、工作单位及职务、联系方式。                         

被申请人：名称                                            

行政复议请求：                                                      

                                                           事实和理由：                                               

（行政复议机关名称）                  

附件：1.申请书副本5份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料1份

4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：               

（申请行政复议的日期）        年        月      日